English
אי גילוי של מצב רפואי קודם אינו שולל פיצוי סיעודי –
מבוטח אשר לא גילה מצב רפואי קודם של נכות חמורה בברך,
נמצא זכאי לפיצוי על פי פוליסת ביטוח סיעוד.
ניצול שואה וגימלאי הצטרף לביטוח בריאות הכולל כיסוי סיעודי באוגוסט 2001 לאחר שלדבריו, סוכן הביטוח שהגיע לביתו, ראה שהוא נעזר בקביים. לפני הצטרפותו לביטוח הסיעודי, נקבעה לו ע"י ועדה רפואית מטעם המדינה (מכוח חוק נכי רדיפות הנאצים תשי"ז-1957) נכות צמיתה משוקללת בשיעור של 83.2% בברך ובירך רגל ימין.
בינואר 2003, ארע מקרה הביטוח, בו אושפז המבוטח עקב אירוע מוחי, מאז הפך למוגבל ביותר, ולימים הפך לסיעודי.
כאשר פנה המבוטח לחברת הביטוח בבקשה לקבלת תגמולי סיעוד, דחתה חברת הביטוח את תביעתו בטענה, כי הפר את חובת הגילוי הקבועה בפוליסה, בחוק חוזה הביטוח ובדין, לרבות הפרת חובת הגילוי היזומה, משום שהעלים עובדה מהותית כקבוע בחוק, והכל בכוונת מרמה.
כמו כן טענה חברת הביטוח, כי לא אירע מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה, קרי התובע לא איבד את היכולת לבצע לפחות ארבע מתוך הפעולות הבסיסיות המצוינות בפוליסה.
המבוטח הגיש תביעה לבימ"ש השלום בת"א וביקש לחייב את חברת הביטוח ו/או סוכן הביטוח לשלם לו תגמולי ביטוח סיעוד הן מתום תקופת ההמתנה ועד מועד הגשת התביעה, והן בעתיד.
בית משפט השלום בתל-אביב, בפסק דין מנומק, של השופט ד"ר אחיקם סטולר קבל את טענת המבוטח כי רכש את הביטוח מתוך הסתמכות על דברי סוכן הביטוח כי מדובר בביטוח על פי הסדר מיוחד עם גימלאי תע"ש שאינו דורש הצהרת בריאות. לאור זאת קבע בית המשפט, כי המבוטח האמין סובייקטיבית כי הפוליסה נותנת כיסוי ביטוח גם למצב רפואי קודם.
עוד ציין בית המשפט, כי מצבו הרפואי של המבוטח היה ברור ומוגדר, תועד במקומות רבים ואף ניתן היה לאבחנו גם בעין לא מקצועית – עקב נכות אורטופדית קשה. בית המשפט מדגיש, כי הסברה שהמבוטח ידע כי הביטוח אותו הוא רוכש לא יזכה אותו בתגמולי ביטוח סיעוד בעת פקודה אילו לא יגלה את מצבו האמיתי היא אינה סברה הגיונית, שכן יותר סביר שאם היה יודע שמדובר בביטוח מסוג זה, לא היה שם כספו על קרן הצבי ומשלם דמי ביטוח בידיעה ברורה שלא יזכה לתגמולי ביטוח.
ביהמ"ש קובע כדלקמן:
המבוטח – לא נהג במידת הזהירות הראויה ובחר שלא לקרוא את הצעת הביטוח, לעצום את עיניו ולהסתמך על מידע שניתן לו על ידי ארגון גמלאי תע"ש ועל ידי סוכנת הביטוח ולכן לא ניתן לפתור אותו באופן מלא מאחריות.
המבטחת, באמצעות סוכנת הביטוח – ראתה והייתה צריכה להיות מודעת למצבו של התובע אך לא פעלה כפי שמבטחת סבירה הייתה נוהגת ומבררת את עניין הצליעה והשפעתו האפשרית על ביטוח הסיעוד, ולכן תיוחס לה אחריות.
לאחר בחינת חומר הראיות קבע בית המשפט לתובע פיצוי חלקי תוך שהוא מייחס, הן למבוטח והן לחברת הביטוח מחדלים ומחלק את האחריות ביניהם 25% – 75%.